前陣子讀完「軌道」一書，其中有個重點是事故遺族希望從制度面進行改善，以期在未來能避免憾事重覆發生。而所謂的制度面有一部分就和懲罰制度有關，在書中說明該公司每每在發生問題時總要追究責任並對犯錯者進行懲罰，久而久之就讓大家害怕犯錯甚至會想掩飾錯誤，最終造成書中所描述的大型出軌事故。
今天重新讀了過去的部落格，發現自己在2020/9/18所寫的讀書報告就有這方面的內容。當一個企業能容許錯誤，那麼才有機會從錯誤中學習並避免相同的錯誤再度發生。而容許錯誤的原則是「犯不重覆的錯誤」，那麼每次的錯誤都能學到經驗並轉化為力量，讓組織不再犯相同的錯誤，則該錯誤就是值得。
回到前述的書中內容，經過了近十年的抗爭和檢討，出問題的組織總算有些改變。其中一項就是為了能有效改善問題，誠實回報問題成了必要的手續，而在以前大家為了避免受到懲罰大多會以輕代重或隱而不報。在新的制度下對於許多問題都不再進行懲處，以求組織的成員能逐漸養成誠實回報問題的行為。在書末也紀錄了，組織的改變是漸進的，因此在初期仍有一些問題被忽略，但這些改變相對於過往的做法已是很大的進步。
讀書報告連結：141 IDP讀書報告--QBQ就是要傑出
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